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重症医学 为患者筑牢最后防线

发布时间:2022-07-04 17:03:03来源:管理员 阅读:

人口老龄化给ICU带来新挑战
首都医科大学宣武医院重症医学科主任 姜利
    作为一个快速发展的临床学科,重症医学通过它的承载单元——重症监护病房(ICU)已经被越来越多的人所熟知。ICU里的医护人员掌握着多种重症救治手段,利用先进的仪器和设备,挽救了一个又一个垂危的生命,被称为生命的最后防线。
    随着人口老龄化的加剧,ICU中收治的老年患者比例不断增加。同时,随着医学诊疗技术的飞速发展,以前存在年龄限制的治疗和手术,一次又一次被突破。年龄似乎已不再是医学的禁忌,但是高龄确实给ICU带来了压力。
    以宣武医院为例,重症医学科和各专科ICU2019年收治的60岁及以上老年患者占比达到51.4%,其中有75%的患者住院期间至少接受了一次手术治疗。80岁及以上的高龄患者约占10%,其中约50%的患者住院期间至少接受了一次手术治疗。
    老年患者数量增加,给ICU带来了相应需求的增加。老年患者治疗复杂,住院时间长,病死率高。随着入住ICU的老年患者比例逐年增加,老年重症监护成为ICU领域新的关注点与挑战。
    ICU医生应了解老年重症患者的特点,制订适合的诊疗方案。重症医学、老年医学、相关专科的医护人员一起,携手患者亲属,方能为老年重症患者带来可接受的最佳预后。
了解老年重症患者的特点
    年龄增长会带来机体储备能力的下降,虽然每个人的程度不尽相同,但却普遍存在。机体储备能力下降时会表现为年龄相关的衰弱、失能、共病和多病共存。这会进一步增加不良预后的风险。
    衰老导致器官功能减退,在面对疾病打击时,老年患者会表现出与中青年患者不同的临床特点,即早期症状、体征不典型,但病情进展迅速。由于老年患者机体储备能力差,器官功能障碍的发生风险高。不同患者对治疗的反应差异较大,对药物的耐受性和敏感性均不如中青年患者。
掌握老年重症患者的诊疗原则
    基于上述特点,老年重症患者应有不同于非老年患者的诊疗原则。临床医生要善于发现老年患者隐匿、不特异、不典型的临床表现。治疗目标并非纠正所有的异常生理指标,而是使各器官在接近正常的工作状态下相匹配,特别是那些“带病”的脏器。治疗的同时要关注营养治疗、谵妄评估、误吸预防、早期康复等。对老年重症患者的管理,宣武医院重症医学科提出了简单易行的管理要素,即“管好呼吸和循环、了解共病和多药、预防感染和误吸、不忘营养和康复”。
    针对老年人感染症状不典型的特点,重症医学科以老年患者神经系统感染和血流感染作为研究靶点,依托国家重点研发计划——主动健康和老龄化科技应对专项,进行了相关研究。结合传统微生物培养,联合扩增芯片和高通量测序,研究团队明确了感染的病原学特征及耐药情况,建立了老年神经系统和血流感染病原诊断的规范化流程。研究同时开发出脑脊液和血流感染常见病原体快速诊断与耐药分析体系,构建风险评估模型,优化诊疗方案,提高了诊断及时率与正确率,大大改善了患者的预后并降低了治疗费用。
关注患者的生命终末期
    传统的ICU监护更多聚焦疾病治疗,现在生命终末期的监护逐渐受到大家关注。据统计,在ICU去世的患者中,60岁及以上的老年患者占到80%,并呈逐年上升的趋势。
    临床医生需要对病情走向做出专业的判断,当判断病情确实难以逆转,或临床结局与患者本人及亲属的期望不符时,应当尽早告知患者及亲属,并给出可操作的意见或建议。同时要尽可能减少患者临终阶段的痛苦,使患者安静且有尊严地走完人生最后一程。
临床篇
综合ICU与专科ICU携手发展
    医院的ICU(重症监护病房)大致可分为两类,综合ICU和专科ICU。综合ICU与专科ICU有各自独立的发展路线,在急危重症的救治中均发挥重要作用。
    综合ICU重视对各种重症疾病的横向研究,强调在整体治疗理念的指导下,很好地平衡各个功能不全或者衰竭脏器的关系,特别是在呼吸、循环、神经、感染、营养支持等方面的均衡。由于所涉及的救治范围广泛,综合ICU往往对患者原发疾病的认识不够深入。
    专科ICU如神内ICU、神外ICU、普外ICU、呼吸ICU等,强调在专科理论的指导下,专业化地解决某个系统的重症,但当面临多个脏器功能障碍时,综合ICU则更具优势。
医学发展需要两方携手
    首都医科大学宣武医院自1958年建院,随着专业学科的发展,逐渐形成了多个隶属于专科的ICU,包括神外ICU、神内ICU、普外ICU、血管外科ICU、心血管ICU、消化ICU、呼吸ICU、功能神外ICU、急诊ICU等。这些ICU在救治专科危重症患者中发挥了重要作用。
    然而随着医学的发展,各专科ICU的不足也逐渐凸显。为此,2005年医院成立“宣武重症联盟”,该联盟定期组织专题学术活动和疑难病例讨论,通过深入探讨和分享救治经验,进一步提高了各专科ICU的重症患者救治水平。
    2019年,宣武医院成立了重症医学科,联合其他专科ICU,形成了一个重症医学诊治体系。在诊治危重症患者时,重症医学科和专科ICU合作,融合了各自的优势,又弥补了各自的不足,提高了急危重症的救治水平。
突发公共卫生事件应对有力
    近年来,一系列重大、突发公共卫生事件的发生,也对重症医学的发展提出了较高的要求。
    宣武医院重症医学科多次参与北京市突发公共卫生事件中危重症患者的抢救工作。
以群死群伤性事件救治为例,我们在临床治疗中组建多学科团队,由重症医学科牵头,联合相关专科ICU及其他专科成员,制订个体化方案,准确预判病情进展,及时干预,有效地降低病死率。
    在临床实践中,群死群伤性危重症患者的救治应遵循3个主要原则:患者的多学科管理、诊疗方案个体化、病情干预及时性。
    针对重型/危重型患者病情进展迅速的特点,多学科团队的医生和护士需要形成立体管理模式,对患者密切观察、及时评估。多学科团队联合查房,准确预判病情进展。发现其他严重系统问题时,专科重症迅速加入并及时干预,阻断疾病的快速恶化。这样可以有效降低群死群伤事件患者的病死率,提高治愈率。

医教研多维度共同进步
    无论是专科ICU还是综合ICU,都需要综合处理复杂危重的疾病问题。综合ICU要向专科ICU学习,不断加深自己在各个专科领域的探索,开拓治疗思路。专科ICU也要向综合ICU学习各种脏器功能监测、支持的技术手段,使更多专科ICU患者得到高效救治。
    “宣武重症联盟”的各个ICU在医疗、科研领域多维度进行合作,共同进步,每个月组织专题学术活动或者疑难病例讨论,就重症医学当前关注的热点、难点进行深入探讨。每个ICU会定期互派人员进行学习,弥补某专科疾病诊疗方面的不足。
    2012年,宣武医院重症医学获批国家临床重点专科。重症医学未来的发展,要求专科ICU的救治更多融入综合ICU的理念,同时综合ICU的救治也不能忽视原发病的救治。综合ICU与各专科ICU之间,以及各专科ICU之间互相学习、借鉴和融合,才能实现共同发展、共同提高,推动和促进现代重症医学的全面进步和整体发展。

(来源:健康报)
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