近年来，为打破医院部门之间的壁垒，提高医院医保管理效能，越来越多的医院开始将临床MDT（多学科诊疗）模式引入医保管理领域，构建医院医保MDT管理机制。
为支付方式改革落地破壁垒
浙江大学医学院附属第二医院医保办主任 林敏
2020年1月，浙江省全省域推行住院DRG（疾病诊断相关分组）点数法付费改革。这一重大改革既是医院管理面临的巨大挑战，也是医院转型发展的重要机遇。为此，浙江大学医学院附属第二医院成立DRG管理委员会和工作小组，由医院党委书记、院长领衔，全院多个部门和临床科室负责人担任委员，协同开展全院的DRG管理工作，经不断发展完善，医院逐步形成了一整套医保MDT管理机制。
医保改革内在需求
医保DRG改革对医院有着牵一发而动全身的影响，多部门共同参与至关重要：DRG管理工作的具体实施由医保办牵头，直接涉及医务部（病案室）、信息科等行政部门和临床科室；DRG管理的重要目标是控制医疗费用不合理增长，提升医疗质量和效率，其中费用消耗指数和时间消耗指数是重要指标，这就需要药剂科、临床医学工程部以及质量管理办公室共同参与；DRG管理还涉及绩效分配方面的改革，这需要财务部门推进。由此可见，在医保DRG改革过程中，引入医保MDT是医院医保精细化管理的一种内在需求。
医院DRG管理是个系统工程，包括提高病案入组准确率，减少过度医疗，合理控制成本，结合医院战略目标引导临床科室调整收治结构，避免分解住院和住院费用转移，严格控制15日内再入院率和高倍率、低倍率病例占比等工作。
针对上述核心目标，浙大二院医保办作为主导部门，先对总体目标进行规划和拆解，再根据具体措施和要求，利用医保MDT管理机制寻求相关科室的积极配合，通过多部门协作实现最佳效果。
贯穿DRG管理各环节
医保MDT在DRG管理的各个环节都得到运用。下面以提高病案入组准确率为例进行说明。
医保基金结算清单和住院患者病案首页的规范和准确填写，是决定DRG支付结果的基础和关键环节。为提高病案入组准确率，医院医保办与负责病案首页质控和ICD编码的病案室，以及医院信息部门发挥医保MDT优势，紧密配合，合力攻关，取得明显成效。
在DRG付费改革初始的“磨合期”，我们发现主诊断、主手术填写错误的情况较为常见，主要原因是临床科室对DRG缺乏足够了解。医院每年会产生海量数据，仅靠职能科室单独审核，工作压力巨大。因此，强化宣教工作，让临床科室熟知DRG相关知识至关重要。
医保办面向临床科室，开展了一系列线上和线下DRG培训。在工作中，我们注意到护理团队对于临床病案管理可以起到督促作用，于是我们对护理人员也开展培训，并要求各临床科室指定1~2名医保联络员。医院建立“医保物价联络工作群”，可随时将问题和建议发给临床科室医保联络员，由联络员反馈给主管医生并在科内传达，及时更正病案首页填写错误。
在信息部门支持下，医院将DRG管理软件直接置入EMR（电子病历）住院系统，方便临床医生随时关注疾病分组和住院费用。通过反复指导沟通，医院越来越多的临床科室已能常态化自主做好病案入组管理工作，实现了DRG管理的核心目标。
有效提升服务效能
经过两年多时间的摸索与运行，浙大二院运用医保MDT管理机制，有效提升了医疗服务能力和医疗服务效率等指标，并助力医院取得连续突破。
在医院层面，运营效率明显提升。目前医院平均住院日下降至不到5天，病组覆盖度增加，病种结构得到优化，CMI（病例组合指数）持续提高，RW（相对权重）＞2的疑难病例占比不断升高。
在科室层面，医保MDT表现出了助力学科发展、提升学科竞争力方面的优势。目前，医院优势学科发展势头更加强劲，结余贡献率前10名科室的总病例数占全院病例数的比例，从2020年的34.37%提高到目前的46.90%；医保结余在全院的占比从88.17%提升至141.58%；结余贡献率前10位病组的病例数，占全院病例数的比例，从2020年的5.02%提高到目前的12.72%。
这些变化，充分证明医保MDT管理模式有效推进了医院DRG工作，值得借鉴与推广。
提升医院医保管理“协同力”
福建省三明市第二医院医保办主任 任雯
传统医院组织构架为直线型职能结构，各个部门之间沟通交流较少、协同性不足，无法满足医保支付方式改革对医院医保精细化管理的要求。为此，福建省三明市第二医院引入医保MDT，着力解决医保管理跨部门协同问题。几年来，医院医保管理“协同力”大大提升，为医院带来了“看得见，摸得着”的管理成效。
建立工作制度
医院成立医保行政MDT团队，团队领导由医院副院长担任，团队牵头人由医保办主任担任，团队成员由医务科、质控科、药剂科、财务科、信息科、价格科等6个职能科室的正副科长组成，共12人。协调员由医保办成员组成，确保项目能够正常运行。
医院制定医保行政MDT工作制度，建立医保行政MDT追踪和核查制度。由团队领导者对医保行政MDT问题进行任务分解，指定牵头职能科室和参与科室，团队牵头人负责跟进任务完成进度。对于团队的每位成员进行绩效考核，考核内容包括团队成员工作情况、问题MDT解决能力以及患者满意度评价、医保指标管控情况。
为了提升医保MDT团队的管理能力，我们基于团队成员对各项DRG管理工具的理解水平和运用能力，专门制定了详细的培训计划，使每位成员了解行政MDT管理的具体操作步骤，进一步提高团队协同能力。
此外，团队还定期召开例会，由成员和负责人汇报分析问题、MDT质控指标以及下一步工作计划。
形成管理合力
医保MDT管理模式保证了医院各个职能部门行政管理逻辑的一致性，形成了管理合力，同时又能增强管理过程中的灵活性。这样的特点非常适合解决医保管理工作中的一些关键问题。
自2018年以来，三明市探索形成医保基金总额包干与DRG收付费改革相结合的新型医保支付模式。在新的激励约束机制下，医院必须进一步转变运行机制，提高医保基金使用效率。这就涉及医保、医政、药品、财务、价格管理等多个部门的协同。
三明市第二医院充分发挥医保MDT的优势，制定医保管理考核方案。该方案涵盖医疗服务基础管理、病案质量、收费管理、就医管理、病人满意情况等10个大项，以及合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等37个小项。由医院医保MDT团队牵头，按月对各临床科室进行考核，考核结果与科室绩效工分挂钩。
医保MDT机制的建立和运行，提升了医院医保管理水平。以2021年为例，医院包干基金总金额为3.93亿元，结余基金6447.03万元；住院次均费用9320.22元，同比仅增长3.53%；平均住院日9.65天，同比下降3.31%；住院药占比18.93%，同比下降2.37%。
凸显三大优势
医保MDT构建起多个职能科室共同参与医院医保管理的格局，搭建了医保与临床、患者之间沟通和联系的便捷桥梁，改变了原有医保管理模式。相比于传统管理模式，医保MDT有几个明显的优势。
首先是管理的想法更多了。通过构建MDT团队，我们可以将不同职能科室的专业人员组建成专业团队，对医保运行开展“综合治理”。在MDT运行机制下，医院定期召开会议，从不同部门管理者的视角，对管理中的问题进行观点的汇集和碰撞，从不同角度讨论医保基金使用情况以及数据信息共享等问题，为后期管理提供更加全面的依据。
其次是管理的办法更多了。医保MDT模式有利于抓住医保管理中的主要问题和问题的主要方面，并借助“跨界思维”找到最佳解决途径。在实践中，我们在医保MDT机制下，设计了医保管理相关的一系列制度和办法，从绩效考核、宣传培训、药品管理、病案管理等多个方面发力，合力推进医保管理。
最后是医保政策落地更顺了。医保改革各项举措，并不总是贴合临床和管理实际的，而仅靠医保办一个部门，也无法将全部医保改革任务内化为医院的管理措施。医保MDT有利于理顺国家推进的医保改革政策与医院日常管理之间的关系，让各项改革措施得以顺利落地。
为进一步完善医保MDT，医院积极应用PDCA（计划-实施-检查-行动）循环，对医保MDT运行环节进行检查和改进，并通过落实相关监督考核，调动管理积极性，不断提升医院医保管理工作的科学性和精准度。
降低错误率 减少歧义病案
广西医科大学第二附属医院病案信息管理科 韦芳
在DRG病案管理中，当主要诊断与主要手术操作不匹配时就产生了歧义病案，从而使病例无法入组。病案的生成涉及临床医师、编码员、信息人员等多个环节，覆盖多个职能部门。为保障DRG工作顺利开展，广西医科大学第二附属医院将医保MDT引入病案管理工作，通过医保MDT管理机制，持续提高住院病案首页数据质量。
这一做法有效提高了主要诊断、主要手术操作填写的正确率，显著降低了歧义病案的发生率。我院针对DRG病案质量实施MDT干预后，主要诊断填写错误率从12.66%降到了7.92%，主要手术操作填写错误率从9.65%降到了6.85%，歧义病案发生率从过去的3.06% 降到了2.26%。
分析缺陷原因
医院组建医保MDT小组，成员由病案信息管理科、医疗质量管理办公室、医疗保险科、各临床科室等部门人员组成。病案信息管理科负责牵头，由资深编码员对每份医保病历进行编码质控。医疗质量管理办公室主导DRG相关知识培训以及多学科各成员的协调沟通，负责落实并监督MDT各个项目工作的开展。医疗保险科负责与医保平台进行对接、反馈各项信息。临床专家负责病案首页填写质量控制，并通过高风险歧义病案座谈会，分析病情、转归以及手术术式等是否在首页填写中得到准确体现。
医保MDT小组制定歧义病案缺陷原因统计分析表，对医保平台反馈的歧义病案进行统计和分析，从责任主体、缺陷原因两个维度对歧义病案缺陷情况进行深入分析。
一项对99份歧义病案的分析发现，由于临床医师填写错误产生的歧义病案数占总数的43.43%，由于编码员错误产生的歧义病案数占10.10%，另有46.47%的歧义病案是分组器分组规则欠妥导致的。
补齐三个短板
基于歧义病案产生的原因，医保MDT小组在临床医师、编码员和分组器三个层面，制定并实施改进方案。
为了提升临床医师DRG知识水平及病案首页填写能力，由资深编码员对临床医务人员进行培训，以各个临床科室前3年的DRG数据为基础，对科室的CMI、权重值、时间消耗指数等数据逐项进行分析，提出科室的优势、劣势及改进重点；详细分析病案首页填写与DRG的关系，如疾病诊断、手术操作、离院方式等对DRG入组产生的影响，剖析歧义病案的错误类型。
在编码员层面，医保MDT小组加强编码三级质控体系，提高编码质量。一级质控是，编码员每日导出自己之前所编码病历进行核查，及时纠正。二级质控是，编码小组长在2~3个工作日内导出本小组编码员所有已编码病历进行核查，如有异议，反馈至编码员共同协商；三级质控是，科室资深编码质控员每周对全科编码员进行定期定量抽查，并将反馈意见反馈至编码员。
针对分组器异常反馈的问题，MDT小组出台办法，要求临床医师及编码员在发现分组器异常导致歧义病案时，应逐条填写反馈意见；医疗质量管理办公室应及时收集对歧义病案的反馈意见，进行统计汇总后，由医院医保科向医保局反馈。同时，病案信息管理科进一步完善医保编码映射，协调做好编码数据库动态维护、编码字典库数据管理以及院方医保数据上传医保数据平台接口等工作。
开展前置质控
在将医保数据上传至医保数据平台前，编码员对每份医保病案进行编码及首页填写质量双重质控，如发现主诊断及主手术操作错误，及时反馈至临床。临床科室实行三级质控体系，病房总住院医师或医保协管员负责把控本科室医保病案首页，特别是主诊断、主手术操作的填写情况。
在此基础上，MDT小组每月定期举行座谈会，对部分疑难危重及费用较高的高风险歧义病案进行前置质控。在座谈会上，临床医师负责分析患者疾病及发展转归情况，判断首页主要诊断及主要手术操作填写是否正确；病案科资深编码员详细分析该病例ICD编码是否正确；医保科从医保角度分析主要诊断及主要手术操作是否合理，是否存在高套收费现象等；医疗质量管理办公室统筹协调安排，最终确定此病例的主要诊断及主要手术操作填写，形成记录并反馈至临床及病案科，做好事前把控工作。
病案的高质量编码，是病例准确入组的重要前提条件。为此，应优化编码工作流程，完善科室管理。如，科室应及时回收病历，整理装订纸质病历并进行编码；合理调整工作节奏，在每月月底到次月月初上报首页数据前，要给编码员足够的时间对编码病历进行自查自纠，确保编码质量。
（来源：健康报）
