因势而变深耕医院医保精细化管理

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发布时间：2022-03-25 08:19:53来源：管理员阅读：次

广东省广州市自2018年开始实施DIP（基于大数据的按病种分值付费）。为更好适应医保支付改革形势，中山大学孙逸仙纪念医院以质量和安全为前提，从提高成本控制意识入手，逐步调整病种收治结构、规范诊疗行为、提高病案质量和编码水平，最终转变内部运营机制，医保精细化管理水平不断提升。

深入临床科室培训用数据讲效果

理念和意识的转变，是开展医保精细化管理所必需的思想准备。医院领导、各行政职能科室、临床医技科室主任率先提高认识、统一思想，充分把握DIP付费改革工作的重大意义。医院组建工作小组，医保部门牵头，医务、设备、药学、财务、病案、信息、运营等部门参与其中，制定工作方案，共同做好合理诊疗、病案编码、信息传输等管理工作，确保行动到位。
DIP支付情况主要由病案首页的主诊断、手术操作、患者住院总费用等决定，这其中临床医生是关键。实施第一年，医院工作小组组建培训师资团队，开展院科两级培训，重点讲解入组规则、偏差病例计算、权重系数构成、违规扣减、病案首页规范化填写等内容，使临床医生快速掌握DIP的要点。自实施第二年起，医院结合各专科历史数据，用波士顿矩阵分析优势病种、潜力病种、劣势病种、重点关注病种，深入临床科室进行培训，用事实讲道理，用数据讲效果，引导临床科室发挥主观能动性，主动参与支付方式改革。

精控诊疗成本优化病种结构

对诊疗成本和病种结构的调整是DIP管理的核心工作，并且需要持之以恒、常抓不懈。在统筹地区总额预算机制下，DIP同一病种组诊疗费用相对较低的，医疗机构收益较大。基于这一原理，医院根据“二八定律”，使用柏拉图等工具，找到费用超标前20%的病种；用“剥洋葱法”深度分析超标病种费用构成。
针对费用超标的原因，医院重点管控辅助用药、止血及防粘连材料、高值耗材；加强临床路径管理，合理检查，合理用药，合理治疗；推行日间手术，提高医疗资源使用效率。
权重系数是医院年度总分值的调整系数，是DIP的关键指标，其重要组成部分是CMI值（病例组合指数）。医院重点分析CMI值较低的科室，以及CMI值与实际诊疗能力或专科排名不匹配的科室，推行一系列措施提高CMI值。这些措施包括：调整病种收治结构，减少基层病种收治，做好分级诊疗；开设日间化疗中心，减少住院化疗，优化医疗服务资源分配；收治医疗服务技术含量较高的病种，提高四级手术占比和微创手术占比等。
为使临床医生在不遗余力攻克疑难杂症、提供高质量医疗服务的同时，合理适度地使用医保基金，医院参照医保中心与医疗机构年终清算结算模式，构建了“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，与临床科室的月度、年度绩效考核挂钩。

强化体系支撑提出合理化建议

管理持续发力需要强大的体系支撑。病案管理和医院信息化系统的迭代升级，就是体系支撑的重要抓手。
病案首页和医保结算清单是DIP入组的核心依据，是医院DIP管理的重要抓手。医院加强临床科室培训，规范病案首页填写；加强编码员队伍建设，建立病案首页编码分级审查机制；开展病案质量专项督查，提高病案质量；校验医保结算清单接口文档和各字段数据来源，确保准确提取。在月度申报报表时，重点关注结算清单中疾病主诊断、手术操作、住院总费用等数据，确保数据上传到医保信息系统的完整度、正确性，确保准确入组。
医院信息系统为DIP管理提供了重要的技术支撑。为适应DIP医保支付方式改革，医院HIS（医院信息系统）新增了DIP辅助管理模块，主要有以下几个功能：
一是事前查询。医院构建“临床诊断-疾病分类与代码-分值”三库合一系统，医生可以查询任一临床诊断对应的病种分值。
二是事中辅助分析。对于在院患者，系统能根据主要诊断和目前治疗情况预判分值，协助医生做好费用调控。
三是事后多维度数据分析。该模块以临床科室、治疗组、医生为分析对象，展示收治病种例数、入组情况、分值、CMI值、次均费用、医保预计支付金额，超标/结余情况、药耗占比等，通过疾病画像分组分析和评价，为职能部门和临床科室精准提供管理线索，有的放矢调控费用。
此外，医院在DIP实践过程中，还积极与医保管理部门充分沟通，从真实世界的视角建言献策，特别是在分值库动态调整、入组规则、权重系数、年度清算规则等方面提出合理化建议。通过不断地沟通协同，使DIP更加贴近临床实际和需求，更能体现医疗服务技术含量和医务人员技术劳务价值，进而形成良性互动、共治共享的优良环境，使支付方式改革行稳致远。
本专题由本报与广东省医院协会医院医保管理专委会联合策划。

（来源：健康报）

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