医生该如何告知患者“坏消息”
发布时间：2022-09-19 16:59:42来源：管理员 阅读：次
当有关患者的健康状况、诊断和预后的信息给患者及家属的行为和情绪带来持续性消极影响，便被认为是“坏消息”。对于患有危及生命疾病的患者而言，告知“坏消息”更要讲究方法和策略。
医生该如何告知患者？围绕这一议题，北京协和医院肿瘤内科副主任医师邵亚娟梳理并反思了其在会诊时经历的一个失败的沟通案例；复旦大学附属中山医院（厦门）心理医学科医生刘丽君结合自己的执业经历，谈了谈对于隐瞒患者病情的看法，希望可以启发更多人思考，如何更好地进行医患沟通，更好地帮助患者。
北京协和医院肿瘤内科 邵亚娟
案例：
这是一位血液科的患者，在我被请去为他会诊之前，能用的药都用过了，已经没有治愈性的治疗方案了。他当时面临着病毒感染、白细胞低、无法进行化疗等问题，但是，患者本人有特别强烈的生存愿望。因此，其临床主管医生请我和其他几位专家去会诊。
会诊时，我委婉地跟患者说：“您现在这种情况，往治愈的方向进行治疗可能有点困难。咱们在外围就遇到阻力了，所以需要先停下来，把感染、白细胞等问题处理好，然后再看看下一步能不能有更好的办法。如果没有好办法的话，我们可以选择对症处理。到时我们会给您提供一些选择，不一定非得做化疗。”
说到这里，患者家属就把我拉出去，不让我继续说下去了，患者本人也不接受我的说法。患者家属认为我跟患者说这些是不合适的，跟主管医生说不希望再有这样的会诊。本来隔壁病床的那位患者也想请我们会诊，看到这种情况后，取消了会诊申请。
这件事让我觉得很无奈，也很遗憾，促使我进一步反思自己和患者沟通失败的原因。
原因一：没有充分确认患者对自己病情的知晓情况
患者的主管医生在请我去会诊时跟我说，患者对病情非常了解。因此，我对患者说话比较直接。但我和主管医生对于“非常了解”的理解可能是不一样的。
在我看来，家属对患者病情充分了解不等于患者本人充分了解，家属很有可能从保护患者情绪的角度出发，并没有特别明确地告知患者已经没有什么治愈性的办法了。在去会诊之前，我应该跟主管医生重新确认一下他和患者及家属的沟通情况，患者对病情知晓到什么程度，我还应该在见到患者的时候当面去核实他本人对疾病的认识情况。这样，我再去跟患者沟通的时候，就不会让患者和家属觉得“我原来不知道啊，怎么突然间这么说，太难接受了！”
原因二：习惯性谈病情而没有考虑缓和医疗
我是一名肿瘤科医生，见到患者时，我对自己的角色定位是“肿瘤内科专家”。实际上，对于这样的患者，我更应把缓和医疗的理念应用上，对他做身体、心理等状况的评估。比如，我可以先关心地问他：“您有什么不舒服的？”评估完成后，我就可以开始为患者处理他的各种不适症状，当患者想要知道他的下一步治疗方案时，我可以邀请他的主管医生一起参与讨论。当我跟患者交往一段时间，彼此熟悉了，建立起一定的信任后，再跟他谈当前不适合做化疗的事，可能他更容易接受。
原因三：告知过程没有分几次逐步完成
我可以遵照告知病情的流程，分几次逐步完成告知。
第一次可以先看望患者，努力建立起信任关系。比如说：“我们现在来看您了，您有什么不舒服呀？我能做些什么事情来帮助您呢？”我们可以针对患者的疼痛给予药物、理疗、芳疗等帮助；针对患者的肠梗阻，减轻令他痛苦的症状……和患者熟悉后，他才可能慢慢打开心扉，跟你说一些自己的想法，我们才能有办法跟他讲他的实际情况。
告知坏消息一定得一步一步来，根据患者已经知道、还想知道的问题，慢慢和患者分享。需要让患者做好相关的心理准备后，再根据他的需求开启下一个话题。即使有的患者病情非常紧急，紧急得只能在一次会诊中告知，医生也应该在这次会诊中先建立信任关系，再逐步告知，这就更考验医生的能力。
点评 北京协和医院安宁缓和医疗组组长宁晓红：
反思和再行动是一个缓和医疗工作者必备的优秀品质。邵医生分享的是常用的“告知坏消息”的模型：SPIKES，其中P（perception）就是“了解患者知道多少”；I（inspiration）就是“患者想知道多少”，K（Knowledge）就是医学专业信息告知，E（Exploring/Empathy）就是共情、关注和处理患方情绪，S（Strategy/Summary）就是策略与总结。前两点是病情告知常被忽略的关键步骤。
从医学伦理学角度来看，医生不应该对患者隐瞒病情。从治疗角度来看，患者积极参与治疗决策、参与治疗过程的前提，是本人清楚地了解自己的病情。随着我国民众受教育程度以及互联网普及程度的提高，隐瞒病情已越来越难。患者一旦通过其他渠道知晓病情，对于医生的信任就会瓦解，不利于达成良好的医患互动及实现好的治疗效果。
因此，对于病情的讨论不应仅仅停留在“应不应该告知”患者本人的层面，而需要从“应如何更好地告知”患者的层面切入，对告知方法进行深入研究，并付诸实践。（来源：健康报）
