ERAS管理让患者“少吃苦头”

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发布时间：2021-11-01 08:39:10来源：管理员阅读：次

北京大学第一医院普通外科教授杨尹默

自2006年被黎介寿院士引入国内以来，加速康复外科（ERAS）理念及其路径在我国医学界得到迅速普及和应用。
2018年，中华医学会外科学分会和麻醉学分会共同发表《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）》，在业内反响强烈。
时隔3年，该指南的更新版《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》（简称“新指南”）于近期发布。为促进新指南的推广应用，北京协和医院《协和医学杂志》近日还特别推出了新指南的漫画版。
本期，我们邀请新指南执笔之一、北京大学第一医院普通外科杨尹默教授就新指南总论部分进行介绍。
ERAS有助于提高外科患者围术期的安全性及满意度，缩短术后住院时间，减少术后并发症，让手术患者“少吃苦头”已成为业内共识。可以说，ERAS的有效实施不仅有赖于多学科团队在术前、术中、术后对患者的科学管理，还有赖于以循证医学为基础的临床实践指南的指导。
自2018年中华医学会外科学分会和麻醉学分会联合发表《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）》以来，ERAS领域的知识更新与学科进展速度加快。
在北京协和医院赵玉沛院士和黄宇光教授的带领下，经过20余位普通外科和麻醉科知名专家的共同努力，2021版指南于近期正式发布。新指南不仅对肝胆手术、胰腺手术、胃和减重手术及结直肠手术等与ERAS相关的具体问题展开讨论，还在总论部分针对术前、术中、术后ERAS实施的一般性原则及共性问题进行了重点阐述。

术前关键词
指标评估﹢并发症预防

除术前应加强患者健康宣教外，新指南还强调，术前应全面筛查患者营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以针对性处理。临床医生要审慎评估患者手术指征、麻醉与手术风险及耐受性等，针对伴随疾病及可能出现的并发症制定相应预案，确定患者是否具备进入ERAS相关路径的条件。
麻醉医生应加强患者术前麻醉访视与评估，以掌握患者接受麻醉的基本情况，评价围术期严重心脏并发症风险，预测术后心血管事件发生率等。此外，临床医生还应给予患者术前预康复处理，如纠正贫血、预防性镇痛、炎症控制、心理干预等。
对于恶性肿瘤、化疗、复杂手术（手术时间超过3个小时）和长时间卧床患者，临床医生要高度警惕静脉血栓栓塞症（VTE）的发生。预防措施建议从术前就开始，药物（如低分子肝素等）和机械性预防（如肢体锻炼等）的联合应用有助于上述VTE高危患者的血栓预防。药物的具体使用方面，建议对接受复杂手术的肿瘤患者给予7～10天的药物性预防。

术中关键词
麻醉管理﹢炎症应对

对于ERAS实施路径中的术中环节，新指南提出应预防性使用抗生素，这有助于降低择期腹部术后感染的发生率。其使用原则是：1.预防用药应针对可能的污染细菌种类；2.应在切皮前30～60分钟输注完毕；3.尽量选择单一抗菌药物；4.如果手术时间超过3小时，或手术时间为所用药物半衰期的2倍以上，或成年患者术中出血量超过1500毫升时,可在术中重复使用预防用药1次。
麻醉管理是术中ERAS实施的关键环节。新指南指出，选择全身麻醉联合硬膜外或椎旁神经阻滞、切口局部浸润镇痛等，可在满足手术无痛需求的同时，抑制创伤所致的应激反应，并有助于降低阿片类药物用量。短效镇静药、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选。新指南强调，采用低阿片多模式镇痛策略有利于术后肠功能的快速恢复。
围术期的多种原因均可导致严重的炎症反应，包括创伤、术中缺血再灌注损伤、麻醉管理不当相关的脏器缺血缺氧、循环不稳定导致全身氧供需失衡以及外科感染相关的炎症反应等。新指南特别介绍了围术期炎症管理措施，主要包括有效的抗应激措施，提倡精准、微创及损伤控制理念，优化循环、容量、全身及器官氧供需平衡并实施低气腹压，对术中操作引起的缺血再灌注损伤给予预防性炎症管控措施，对大型或特大型手术给予预防性抗炎措施等。

术后关键词
疼痛管理﹢早期活动

在ERAS的整个实施过程中，医疗人员应始终坚守以患者为中心的核心诊疗理念。在术后部分，新指南重点强调了提升患者术后舒适度的各个环节，其中疼痛管理为重点内容。新指南推荐采用多模式镇痛方案。该模式可实现有效的动态痛控制和较低的镇痛相关不良反应发生率，促进患者术后早期肠功能恢复，助力患者术后早期下地活动，降低术后跌倒风险等目标。
而在控制切口痛方面，新指南建议，对于开腹手术，可使用连续的中胸段患者硬膜外自控镇痛联合非甾体类抗炎药（NSAIDs），其中，NSAIDs可使用至出院前。对于腹腔镜手术，可采用局麻药切口浸润镇痛或连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物患者自控静脉镇痛和NSAIDs做为术后镇痛方案。
早期下床活动可促进呼吸、消化、运动等多系统的功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。新指南指出，要实现早期下床活动，应做到加强术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管。
新指南推荐，患者术后清醒即可采取半卧位或在床上适当活动，无须去枕平卧6个小时。术后1天即可开始下床活动。同时，要建立每日活动目标，并逐日增加活动量。此外，新指南还强调了加强患者出院后随访的重要性，建议建立明确的患者再入院“绿色通道”，并建议ERAS的临床随访至少持续到术后30天。
新版指南以循证医学为依据，以多学科合作为基础，具有较强的可操作性，有助于推动我国ERAS更加规范地开展。

来源/健康报

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