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慢性心力衰竭的知识普及

发布时间:2019-07-17 15:15:51来源:管理员 阅读:

病因
引起慢性心衰的基础心脏病的构成比,我国过去以风湿性心脏病为主,但近年来其所占比例已趋下降而高血压、冠心病的比例明显上升。现阶段,成人慢性心力衰竭的病因有冠心病、高血压、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病;其他常见病因有心肌炎、肾炎、先天性心脏病;较少常见的有心包疾病、甲亢、甲减、脚气病、贫血等。
 
一般治疗
(1)消除诱因,如感染、心律失常尤其是快速心房颤动、电解质紊乱、肺梗死,以及用药不当;(2)积极治疗和控制基础心血管疾病;(3)调整生活方式,如限制钠盐摄入(轻度心衰2-3g/d,重度<2g/d)、低脂饮食、戒烟;失代偿期必须卧床休息;(4)加强心理疏导,减少各种精神刺激。
药物治疗
“金三角”药物:ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂;利尿剂、地高辛等。
(1)ACEI/ARB(血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素受体拮抗剂)类药物:适用于所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)患者,除非有禁忌或者不能耐受治疗,无症状心功能不全患者也可使用,伴体液潴留者可联合利尿剂使用;长期使用数周或数月后即使症状未见明显改善,仍可降低疾病进展的危险性,降低病死率。 如:(ACEI类如卡托普利、培哚普利、贝那普利、依那普利等;ARB类如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等)
(2)β受体阻滞剂:适用于所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)患者,除非有禁忌或者不能耐受治疗;具有强大的负性肌力作用,治疗初期对心功能有抑制作用,但长期治疗(≥3个月)使LVEF增加,因此不能用于急性失代偿期心衰、难治性心衰、大量液体潴留患者。如:琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、酒石酸美托洛尔、卡维地洛:起始剂量要小,如果患者可以耐受2-4周增加剂量,达到目标剂量维持治疗。
(3)醛固酮拮抗剂(ALD):心衰时醛固酮生成及活性增加,与心衰严重程度成正比,在ACEI基础上加用ALD受体拮抗剂进一步抑制ALD的有害作用,可望有更大益处。如:螺内酯。使用前血钾应<5.0mmol/l,使用期间需监测血钾。
(4)利尿剂:可用于体液潴留患者,减轻水肿,对心衰远期转归(如生存率)影响不明;不能单独使用,应尽早与ACEI和β受体阻滞剂联合并维持使用。如:氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米等,一旦体液潴留病情控制,即可最小剂量维持使用,在长期维持期间需根据体液潴留情况随时调整剂量。
(5)地高辛:正性肌力药物,增强心肌收缩力,增高心肌耗氧量,使心搏量增加,心室容积减小,减慢心率。适用于伴有快速心律失常、重度收缩性心衰;不推荐用于无症状左心室收缩功能障碍的治疗,在右心衰或急性心肌梗死所致的心衰中效果有限。采用维持剂量,即开始便用固定剂量0.125或0.25mg/d,心衰伴快速房颤患者可适当增加剂量,以控制心室率。
 
非药物治疗
对于符合适应症的患者,在排除手术禁忌症情况下,可行心脏再同步化治疗(CRT)、心脏自动除颤复律器(ICD)或两者功能兼得的再同步除颤复律器(CRT-D)。
 
心衰各阶段的处理

分期   治疗
A期 心力衰竭高危期,尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状,如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征,使用心肌毒性药物等,可发展为心脏病的高危因素。 积极控制各种危险因素,治疗高血压、冠心病、糖尿病等。有多种危险因素应用ACEI或ARB。
B期 已有器质性心脏病变,如左室肥厚,LVEF降低,但无心力衰竭症状。
 
除A措施外对于心梗后或者LVEF低下患者可用ACEI或β受体阻滞剂。
C期 器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状。 A和B措施,常规使用利尿剂、ACEI、β-B,还可浊气应用螺内酯等
D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
 
除上述措施外还需使用特殊干预措施。
总结
从建立心衰分期的观念出发,心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生;缓解临床心衰患者的症状,改善其长期预后和降低死亡率。为此,必须从长计议,采取综合治疗措施,包括对各种可导致心功能受损的危险因素如冠心病、高血压、糖尿病的早期治疗;调节心力衰竭的代偿机制,减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活,阻止心肌重塑的进展;对临床心衰患者,除缓解症状外,还应达到以下目的:①提高运动耐量,改善生活质量;②阻止或延缓心肌损害进一步加重;③降低死亡率。(中科大附属第一医院 范西真)
       

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